申请编号条形码

身份证号码

贴照片处

近期正面免冠

彩色照片

照片大小：48－33mm

头部宽度：21－24mm

头部长度：28－33mm

姓

名

性别

拼音姓

拼音名

民族

出生日期

出生地

政治面貌

户口所在地

所属派出所

家庭现住址

联系电话

单位名称

职务

单位地址

联系电话

申请类别

□往来港澳通行证　　　　□签注

前往地

□香港　　　□澳门

原通行证号码：　　　　　　　有效期至：　　　　　年　　月　　日　　　签发地：

申请签注种类

□探亲

□商务

□团队旅游

□个人旅游

□其他

□逗留

□3个月一次在香港或者澳门逗留不超过14天

□3个月多次在香港或者澳门逗留不超过自首次进入之日起90天

□     3个月一次

□     3个月多次

□     1年多次

每次在香港或者澳门逗留不超过7天

□     3个月一次

□     3个月多次

□     1年一次

□     1年二次

每次在香港或者澳门逗留不超过7天，须随团出入境

□     3个月一次

□     3个月二次

□     1年一次

□     1年二次

每次在香港或者澳门逗留不超过7天

□     3个月一次

□     3个月二次

□     1年一次

□     1年二次

每次在香港或者澳门逗留不超过14天

多次有效，出境有效期根据香港或者澳门有关部门批准的期限签发

港澳亲属

姓名

性别

出生日期

年　　　月　　　日

港澳身份证号码

与申请人关系

家庭主要成员

称谓

姓名

年龄

工作单位、职务

家庭住址

申

请

人

声

明

本申请表所填内容正确无误，所提交的身份证明文件和照片真实有效。如有虚假愿承担法律责任。

申请人签名：　　　　　　　　委托人签名：

年　　月　　日

取证方式

□邮政速递　　　　　　　　　□到公安机关领取

邮寄地址

收件人姓名

邮政编码

联系电话

以下内容由申请人工作单位或者常住户口所在地公安派出所填写

申请人工作单位或者常住户口所在地公安派出所意见

申请人所填各项内容：　　　　□属实　　　□不属实

法定不批准出境的情形：　　　□不属于　　□属于

申请人赴港澳地区：　　　　　□同意　　　□不同意

不同意的理由是：

负责人（签名）：　　　　　　　　　　　　　　　　（单位公章）

联系电话：　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

备注：1、已实行“按需申领护照”的地区，不属于登记备案人员、军人的内地居民免交此意见。

2、法定不批准出境的情形是：（1）刑事案件的被告人和公安机关或者人民检察院或者人民法院认定的犯罪嫌疑人；（2）人民法院通知有未了结民事案件不能离境的；（3）被判处刑罚正在服刑的；（4）正在被劳动教养的；（5）国务院有关主管机关认为出境后将对国家安全造成危害或者对国家利益造成重大损失的。

以下栏目由公安机关出入境管理部门填写

受

理

部

门

意

见

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　受理人（签名）：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　受理日期：　　年　　月　　日

审

批

部

门

意

见

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　审批人（签名）：