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《2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》政策解读
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近日,国家医保局联合最高人民法院、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委印发了《2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》(以下简称《方案》),在全国范围开展医保基金违法违规问题专项整治工作。现对有关内容解读如下。

一、《方案》出台的背景

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”,党中央、国务院历来高度重视医保基金安全,习近平总书记多次就维护医保基金安全作出重要指示批示。2023年5月,国务院常务会议审议通过《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》,明确提出要推进专项整治常态化。这些都为我们加强医保基金监管指明了方向,提供了根本遵循。

国家医保局自成立以来,坚决贯彻落实党中央、国务院决策部署,始终把维护医保基金安全作为医疗保障首要任务,聚焦党中央、国务院重点关注以及人民群众反映强烈的突出问题,聚焦基金监管重点难点问题,持续推进医保领域违法违规问题系统治理。2023年,持续推进全覆盖监督检查,处理违法违规人员32690人,协同公安部门共侦破各类诈骗医保基金犯罪案件2179起,抓获犯罪嫌疑人6220名,追缴涉案医保基金11.4亿元。

部门联动方面,从最初联合国家卫生健康委、公安部开展打击欺诈骗保专项行动“回头看”,到2023年邀请最高人民检察院、财政部加入专项整治,2024年又邀请最高人民法院加入,行政执法与刑事司法进一步有效衔接,部门监管合力逐渐形成。

整治重点方面,从“假病人”“假病情”“假票据”延伸到隐藏在真实诊疗行为中的违法违规行为,也延伸到医院的重点领域、重点药品,监管内涵不断拓展。2023年,国家医保局制定骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗六大领域检查指南,指导各地医保部门开展整治。先后针对丁苯酞、司美格鲁肽等下发一批疑点线索,各地通过核实,对超量开药、超范围用药、倒卖医保药品等行为进行查处,医保药品基金使用逐步规范。

监管方式方面,从人工抽单式现场审查到智能审核、智能监控、大数据监管等现代信息技术手段的综合应用,监管精准性、实效性实现整体跃升。2023年通过事中审核实现拒付23.24亿元。

在各方面的共同努力下,专项整治工作从单打独斗到协调联动,从被动应战到主动出击,从点上整治到面上治理,从案件查办到机制建设,综合治理态势初步形成,医保基金使用的生态环境得到了较大改善,“明目张胆”的骗保行为得到有效遏制。但医保领域违法违规问题具有历史性、广泛性、顽固性等特点,当前医保基金监管仍处在“去存量、控增量”的攻坚阶段,一方面,骗保手段迭代升级、隐蔽性强、处理难。比如个别医院以“免费接送”“包吃包住”“出院送药送钱”为噱头吸引城乡居民住院。在虚假用药、虚构病历、虚设检验、虚记耗材等环节分工明确,甚至设立专人负责“应对医保检查”,组织化、分工化程度越来越高,团伙化、专业化特征愈发明显。另一方面,“跑冒滴漏”仍然存在,规范治理任重道远。比如违反规定收费、串换项目收费、过度诊疗、套餐式打包多收费等情况仍多发频发。此外,随着医保改革深入推进,惠民政策不断深化,门诊统筹全面推开,跨省异地就医快速普及,DRG/DIP支付方式改革深入推进,长期护理险逐步推开,基金监管也面临诸多新情况新问题亟待破解。总的来说,基金监管形势依然严峻,维护基金安全任重道远。

为进一步加强医保基金监管,坚决守住医保基金安全底线,实现好、维护好、发展好最广大人民根本利益,六部门联合制定《方案》,在全国范围开展医保基金违法违规问题专项整治工作。

二、《方案》的主要内容

《方案》对此次专项整治工作的指导思想、工作重点、部门职责分工、工作举措、工作要求等都进行了明确,并重点强调以下内容。

坚持问题导向,突出整治重点。一是聚焦虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等欺诈骗保违法犯罪行为,开展严厉打击。二是聚焦医保基金使用金额大、存在异常变化的重点药品耗材,动态监测基金使用情况,重点查处欺诈骗保行为。三是聚焦骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域,全面开展自查自纠。

坚持宽严相济,依法分类处置。对恶劣欺诈骗保犯罪行为,依法从严重处。对一般违法违规问题,以规范为主要目的,综合运用协议处理与行政处理,持续推进问题整改。国家医保局将制定有关领域问题清单,督促引导定点医药机构对照开展自查自纠。

坚持守正创新,强化数据赋能。坚持传统监管方式和现代化监管方式相结合。国家医保局将持续发挥已验证有效的大数据模型的作用,筛查分析苗头性、倾向性、趋势性问题,实现精准打击。开展好医保反欺诈大数据监管应用试点工作,探索药品追溯码在医保基金监管中的应用,加快构建更多高效管用的大数据模型,推动大数据监管取得突破性进展。

坚持部门协同,发挥监管合力。在去年联合最高检、公安部、财政部、国家卫生健康委开展整治基础上,邀请最高法加入专项整治,进一步加强行政执法与刑事司法的有机衔接。持续健全与公安、财政、卫健部门的数据共享、线索互移、联查联办机制,强化联合惩戒,推动行业治理。

坚持标本兼治,健全长效机制。国家医保局将筹备建立基金监管“方法库(经验库)”,总结提炼问题类型、作案手法、检查路径、大数据监管模型等,持续提升基金监管风险识别和查处能力。探索将专项整治工作与信用管理相结合,进一步强化定点医药机构自我管理主体责任,促进医药机构不断完善内部管理制度,自觉规范医药服务行为,合理有效使用医保基金,共同维护医保基金安全。

三、重点事项说明

(一)为什么聚焦虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等欺诈骗保违法犯罪行为开展严厉打击?

虚假住院欺诈骗保行为一直是监管重点,部分医疗机构出于盈利目的,通过捏造病人、伪造病历等方式骗取医保基金。近年来,随着监管力度加大,“假病人、假病情、假票据”行为明显减少,更多表现为“真假交织”,将虚假诊疗掺杂在真实就医需求中,手段更隐蔽,但骗保本质不变。

随着门诊统筹政策落地,大部分地区实现普通门诊报销从无到有的转变,越来越多符合条件的定点零售药店纳入门诊保障范围,服务群众、便利群众的同时,监管任务与监管压力剧增。但在利益驱动下,门诊虚开处方、药店空刷医保卡套取医保基金、将保健品等串换为医保药品等虚假购药行为发生几率增加,必须抓早、抓小。

倒卖医保药品行为由来已久,多年来一直顽疾未除,涉及地域广、涉案金额大、参与人员众多,并逐步呈现链条化、系统化及专业化等倾向。

这些欺诈骗保行为危害性大、社会关注度高,严重损害群众切身利益、危害医保基金安全,必须从严重处。除此之外,骗取生育津贴、隐瞒工伤骗取医保基金、冒用已故人员参保身份骗保等也将是我们打击的重点。

(二)为什么开展自查自纠?

开展自查自纠是落实宽严相济政策的具体体现。国家医保局结合监管实践,邀请有关领域专家,梳理形成了六大领域违法违规问题清单。将指导各地结合实际,实现问题清单本地化,在相关检查开展前,先行组织定点医药机构对照问题清单“真查”“真改”。通过自查自纠进一步压实医药机构的主体责任,不断规范医疗服务行为,持续完善内部制度机制。自查自纠整改落实情况将与日常监管工作“真挂钩”,自查自纠认真整改到位的,可以视情况考虑将来减少现场检查频次。整改不认真不到位的不仅要从严从重处理,还要作为监管重点对象。

(三)为什么强调开展大数据监管,用好线索核查?

2022年,国家医保局就开始探索开展大数据监管,深度挖掘数据内在联系,积极构建大数据分析模型,筛查分析可疑线索并部署各地医保部门开展线索核查。2023年,仅通过对“虚假住院”大数据模型筛查出的可疑线索开展核查,就查实并追回医保资金3亿余元。事实证明,大数据监管手段是推进专项整治工作取得实效的重要抓手,而线索核查是大数据监管取得实效的关键一环。2024年,国家医保局将继续发挥“指挥棒”作用,运用各类大数据模型筛查分析可疑数据线索,并加强对线索核查工作的培训指导、考核激励以及督查督导,确保线索清仓见底。

四、下一步工作安排

4月8日,国家医保局、最高人民法院、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委联合召开2024年医保基金违法违规问题专项整治工作会议,对相关工作进行部署。

下一步,六部门将指导各地聚焦六方面重点,深入开展专项整治。一是用好《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》,严厉打击重点欺诈骗保犯罪行为。二是组织定点医药机构对照问题清单先行开展自查自纠,发挥主体作用,压实主体责任,自主发现问题并认真及时整改到位。三是强化医院端事前提醒、经办端事中审核、行政端事后监管,构筑全流程、全领域、全链条的大数据监管防线。四是把整治工作与完善医保基金监管制度机制结合起来,深入查找并逐步解决医保基金监管制度机制短板和薄弱环节,健全防范欺诈骗保长效机制。五是汇聚部门合力,共同构筑综合监管、联合整治的监管生态。六是强化纪律建设和作风建设,打造过硬队伍,坚决守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。


(原标题:《2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》政策解读)

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