2024年9月，对于我国近1亿慢阻肺病患者来说，是一个具有里程碑意义的时刻。国家卫健委等部门联合印发通知，正式将慢性阻塞性肺疾病（简称“慢阻肺病”）纳入国家基本公共卫生服务项目。这意味着，继高血压、糖尿病之后，慢阻肺病患者拥有了国家层面的健康管理保障，足不出社区，就能享受到来自“家门口”的专业医疗照护。

过去，由于公众知晓率低、肺功能检测率低，慢阻肺病常常隐匿发展，等到出现明显呼吸困难时，往往已进入中晚期，因此也被称为“沉默的杀手”。如今，随着政策的落地和基层医疗网络的铺开，我们有了对抗这个“杀手”的有力武器。本文将带您详细了解，在社区层面如何对慢阻肺病进行早期筛查，以及确诊后的初步管理又包含哪些内容。

一、为什么要将防线前移至社区？

慢阻肺病具有“三高”与“三低”的典型特征。“三高”是指高患病率（我国40岁以上人群患病率达13.7％）、高死亡率和高疾病负担；而“三低”则是指公众知晓率低、肺功能检测率低、基层规范治疗率低。

以往，患者往往因为一次严重的急性加重（如重度感染、呼吸衰竭）才到大医院就诊，不仅花费巨大，且肺功能已出现不可逆的损伤。将慢阻肺病纳入社区慢性病管理，核心目的正是实现“促、防、诊、控、治、康”的全流程闭环管理。通过发挥基层医疗卫生机构的“网底”作用，我们能够变被动治疗为主动预防，在疾病早期甚至高危阶段就进行干预，从而减缓疾病进展，提高患者生活质量。

二、如何筛查？——把“隐匿的杀手”找出来

在社区的日常工作中，筛查是第一道关卡。根据国家呼吸医学中心和各地实践，社区主要通过“问卷初筛＋肺功能检测”双管齐下的模式，精准锁定目标人群。

1．　高危人群主动筛查

并不是所有人都会立即进行肺功能检查。社区医生首先会通过《慢阻肺筛查问卷》进行风险评估。如果您属于以下人群，请主动配合社区医生的筛查：

·　长期吸烟者：包括被动吸烟（吸二手烟）人群，这是最主要的危险因素。

·　职业暴露者：长期接触粉尘、化学烟雾、工业废气及厨房油烟的群体。

·　有慢性呼吸道症状者：反复出现咳嗽、咳痰、活动后气短或喘息的人群。

·　有家族史者：直系亲属中有慢阻肺病史。

·　儿童时期反复呼吸道感染或低出生体重者。

在很多社区举办的义诊或体检活动中，流程通常设计得非常高效。居民首先填写一份简单的问卷，比如：“您是否经常咳嗽？”“您是否感觉爬楼费力？”等等　。问卷得分超过一定阈值（如16分），就会被列为高危人群，进入下一环节。

2．　像量血压一样查肺功能

肺功能检查是诊断慢阻肺病的“金标准”。过去，这项检查主要集中在大医院，如今越来越多的社区卫生服务中心配备了便携式肺功能仪。

在筛查现场，护理人员会指导居民进行一次深吸气后的猛力呼气，仪器通过分析呼出气体的容量和流速，就能客观反映气道阻塞情况。这个过程无创、简便，通常只需要几分钟。北京市昌平区区天通苑南街道的居民张大爷就是在一次社区活动中，通过便携设备发现了肺功能轻度下降，从而及时进行了干预。

3．　多渠道“捞人”，不漏掉一个患者

除了依靠专项筛查，基层医生还创新了许多办法来主动发现患者。例如，北京市昌平区天通苑南社区卫生服务中心的医生，在每年为老年人健康体检时，会额外多问几句：“抽烟吗？咳嗽吗？”一旦发现异常，立即进行筛查评估　。有的医生甚至会通过信息系统，梳理辖区内经常购买止咳平喘类药物的居民名单，进行追踪回访，主动把潜在患者“捞”出来。

三、确诊后的初步管理——全周期的健康守护

一旦通过肺功能检查确诊，患者就会被纳入国家基本公共卫生服务的专项档案中，享受“一人一档、一策”的精细化管理。根据服务规范，基层医生会为患者提供以下核心服务：

1．　建立健康档案与年度体检

每个确诊患者都会在社区卫生服务中心建立详细的电子健康档案，记录其肺功能数据、用药史、吸烟史及生活习惯等　。

在此基础上，患者每年可享受一次免费的全面健康体检。体检内容不仅包括体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等常规体格检查，还包括血常规检测，用以评估患者的整体营养状况和有无感染迹象　。这有助于医生全面掌握患者的病情变化，及时发现并发症。

2．　每年至少4次的面对面随访

这是社区管理的核心环节。家庭医生团队会为患者提供每年至少4次的面对面随访（病情稳定时通常每季度一次，不稳定时会增加频次）。随访不仅是简单的问询，而是一次综合的健康管理服务：

·　症状评估：医生会详细询问患者近期的咳嗽频率、咳痰量、活动后气短的程度有无变化。

·　用药督导：慢阻肺病的治疗主要依赖吸入药物。医生会现场让患者演示吸药过程，观察其手法是否正确，是否做到了规范吸入，并强调吸药后漱口的重要性，以防口腔真菌感染。针对患者依从性差的问题，医生会反复解释长期规范用药的意义，避免“症状好了就停药”的误区。

·　生活方式干预：对于吸烟的患者，医生会提供专业的戒烟建议和干预服务　。同时，指导患者在饮食上多摄入富含蛋白质和维生素的食物，避免生冷辛辣。

3．　呼吸康复与自我管理指导

药物治疗不是全部，呼吸康复同样关键。在社区的健康讲座或一对一指导中，专科护士或医生会手把手教患者实用的康复技巧：

·　缩唇呼吸：用鼻子深吸气，像吹口哨一样缩起嘴唇缓慢呼气，防止小气道过早陷闭，改善气体交换　。

·　腹式呼吸：吸气时腹部鼓起，呼气时腹部内收，增加膈肌活动度，提高呼吸效率。

·　排痰技巧：通过有效咳嗽或“吹气球”等方式，帮助清除气道分泌物　。

4．　分级诊疗与双向转诊

社区管理并不意味着把所有患者都留在基层。依托紧密型医联体（医疗联合体）的合作，社区与上级医院建立了“绿色通道”。

·　上转：当患者在随访中出现病情急性加重（如呼吸困难突然加剧、口唇发紫、意识模糊），或者社区医生对诊断不明、治疗效果不佳时，患者可以通过绿色通道直接转诊到牵头医院进行治疗。

·　下转：在大医院经过治疗病情稳定后，患者又可以转回社区的康复病房或家庭，由社区医生接手进行后续的康复和随访管理。这种模式既保证了重症患者能得到及时救治，又避免了恢复期患者长期占用大医院床位，真正实现了医疗资源的合理利用。

四、结语：筑牢基层防线，拥抱自由呼吸

慢阻肺病纳入社区管理，是国家“医疗卫生强基工程”的重要一步。它标志着我国的慢性病防控从重点关注心脑血管疾病和糖尿病，扩展到了呼吸系统疾病，覆盖了更广泛的健康需求。

对于广大居民而言，这意味着您不再需要为了复查一次肺功能或者咨询用药问题而舟车劳顿地挤大医院。在您身边的社区卫生服务中心，有专业的家庭医生团队，有逐年完善的检查设备，还有贯穿全年的健康管理服务。

呼吁与建议：

如果您或您的家人长期吸烟，或者已经出现了“吸烟后咳嗽、上楼气短”的情况，请不要再简单地认为这是“年纪大了”或“老慢支”的正常现象。主动走进您所在的社区卫生服务中心，咨询一下慢阻肺病筛查服务。早筛查、早发现、早管理，是保护未来肺功能、维持良好生活质量的最有效途径。

让我们携手基层医生，共同守护每一次顺畅的呼吸，让生活不被“喘憋”所困。

（原标题：通呼吸，守护在身边：慢阻肺病纳入社区管理后，我们如何筛查与管理？）